Bulletin CACHY 2009

  N° de DOSSARD |__|__|__|__|

BULLETIN D'INSCRIPTION

Nom :..............................................................

Prénom :...........................................................

Date de Naissance:............/............/.........                  Sexe:  M / F

Catégorie :........              Club:...................................................

N° de Licence:...........................             FFA     UFOLEP

Adresse :............................................................................

.......................................................................................

Code postal: .............. Ville ...................................

Inscription par courrier avant le 13/06/2009     6 € pour le 10 km 5 € pour le 5 km

(Majoration de 2 € au-delà de cette date)

Pour s'inscrire par courrier les coureurs devront obligatoirement joindre:

-le bulletin d'inscription dûment rempli

-une photocopie de leur licence sportive ou pour les non licenciés: une photocopie d'un certificat médical d'aptitude à la course à pied en Compétition datant de moins d'un an

Pour la saison 2008/2009, les seules licences reconnues pour l'inscription à une course pédestre sont les licences FFA ou UFOLEP Athlétisme.

-un chèque à l'ordre de l'association « Courir à Villers »

L'ensemble sera adressé à:
Colette TELLIER
31 route de Péronne

80800-Villers Bretonneux

Toute inscription incomplète ou envoyée hors délai ne sera pas prise en compte

Votre inscription vaut acceptation du règlement

Pour l'inscription sur place les coureurs devront obligatoirement présenter une licence

Sportive valide ou fournir une photocopie d'un certificat médical d'aptitude à la

course à pied en compétition datant de moins d'un an.

Date :                                                                                      Signature :