Dimanche 20 mai 2007
Dossard N°
BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom :……………………………………………………..
Prénom :…………………………………………………..
Date de Naissance:…………/…………/……… Sexe : M / F
Catégorie :…….. Club :……………………………………………
N° de Licence :……………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………….…...
……………………………………………………………………….…..
Code postal : ………..... Ville ……………………………..
Inscription par courrier avant le 30/05/2007 5 €
(Majoration d’ 1,50 € au-delà de cette date)
Pour s’inscrire par courrier les coureurs devront obligatoirement joindre :
-le bulletin d’inscription dûment rempli
-une photocopie de leur licence sportive ou pour les non licenciés :
Une photocopie d’un certificat médical d’aptitude à la course à pied en
Compétition datant de moins d’un an
-un chèque de 5 € à l’ordre de Colette TELLIER
L’ensemble sera adressé à
Colette TELLIER apt 10 – 117 rue de Montdidier
80800-Villers Bretonneux
Toute inscription incomplète ou envoyée hors délai ne sera pas prise en compte
Votre inscription vaut acceptation du règlement
Pour l’inscription sur place les coureurs devront obligatoirement présenter une licence
Sportive valide ou fournir une photocopie d’un certificat médical d’aptitude à la
course à pied en compétition datant de moins d’un an.
Date : Signature :
Télécharger le bulletin: http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/0/04/96/86/bulletin-inscriptcachy.doc
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